Керамические виниры - прекрасная эстетика по многим показаниям

Керамические виниры — прекрасная эстетика по многим показаниям

С. Ринке

По описанию стоматолога Чарльза Пинкуса, уже в 30-е годы ХХ века было возможным украсить улыбку киноактеров тонкими керамическими накладками на зубы. К сожалению, эти изящные реставрации не удавалось успешно фиксировать на зубах на длительное время. И только в начале 80-х годов успехи современной адгезивной техники делают возможной надежную фиксацию керамических виниров к естественным тканям зуба.

Пример классического показания для протезирования винирами (шиповидный зуб), редко встречающийся на практике
Рис. 1 Пример классического показания для протезирования винирами (шиповидный зуб), редко встречающийся на практике

Вид со стороны неба при протезировании цельнокерамическими винирами с различными видами препарирования, переход от классического винира к керамической полукоронке в области фронтальных зубов нечеткий
Рис. 2 Вид со стороны неба при протезировании цельнокерамическими винирами с различными видами препарирования, переход от классического винира к керамической полукоронке в области фронтальных зубов нечеткий

Определение исходного цвета перед началом лечения. Фото делается в прямом прикусе, чтобы дать технику также необходимую информацию о форме и положении зубов нижней челюсти
Рис. 3 Определение исходного цвета перед началом лечения. Фото делается в прямом прикусе, чтобы дать технику также необходимую информацию о форме и положении зубов нижней челюсти

Определение цвета, желаемого для пациента. Значительное расхождение с исходной ситуацией
Рис. 4 Определение цвета, желаемого для пациента. Значительное расхождение с исходной ситуацией

5 После препарирования становится заметным значительное расхождение между желаемым и исходным цветом культи зуба. Эта информация незаменима для зубного техника при выборе материала
Рис. 5 После препарирования становится заметным значительное расхождение между желаемым и исходным цветом культи зуба. Эта информация незаменима для зубного техника при выборе материала

Вакс-ап для протезирования шестью винирами на верхней челюсти
Рис. 6 Вакс-ап для протезирования шестью винирами на верхней челюсти

Вестибулярный силиконовый ключ (Prep-Guide) для контроля сошлифовки твердых тканей зуба при препарировании б. Prep-Guide укорачивается по сравнению с длиной вакс-ап инцизально на 1 мм для маркировки необходимого укорочения зубов инцизально
Рис. 7 а. Вестибулярный силиконовый ключ (Prep-Guide) для контроля сошлифовки твердых тканей зуба при препарировании б. Prep-Guide укорачивается по сравнению с длиной вакс-ап инцизально на 1 мм для маркировки необходимого укорочения зубов инцизально

Колесовидные алмазные боры различного диаметра позволяют контролировать глубину снятия твердых тканей зуба за счет маркировки глубины. Для реставраций из пресс-керамики применяется маркировочный бор от 0,6 до 0,8 мм
Рис. 8 Колесовидные алмазные боры различного диаметра позволяют контролировать глубину снятия твердых тканей зуба за счет маркировки глубины. Для реставраций из пресс-керамики применяется маркировочный бор от 0,6 до 0,8 мм

Дно маркировочных бороздок закрашивается водоустойчивым карандашом
Рис. 9 Дно маркировочных бороздок закрашивается водоустойчивым карандашом

Предварительное препарирование производится до тех пор, пока будут видны небольшие следы маркировки. После финирования не должно быть видно следов маркировки
Рис. 10 Предварительное препарирование производится до тех пор, пока будут видны небольшие следы маркировки. После финирования не должно быть видно следов маркировки

Цилиндрический алмазный бор с закругленным кончиком диаметром 1 мм используется как для маркировки глубины инцизально, так и для предварительного препарирования
Рис. 11 Цилиндрический алмазный бор с закругленным кончиком диаметром 1 мм используется как для маркировки глубины инцизально, так и для предварительного препарирования

Схема предварительного препарирования с инцизально скошенной площадкой и сошлифовкой инцизально 1 мм
Рис. 12 Схема предварительного препарирования с инцизально скошенной площадкой и сошлифовкой инцизально 1 мм

Цервикальная граница препарирования, независимо от выбранной техники изготовления винира, должна быть отпрепарирована в виде желобообразного уступа под углом 120
Рис. 13 Цервикальная граница препарирования, независимо от выбранной техники изготовления винира, должна быть отпрепарирована в виде желобообразного уступа под углом 120

Для финирования предварительно препарированного зуба применяются торпедоподобные алмазные боры. Их диаметр должен соответствовать желаемой глубине снятия твердых тканей зуба. Для виниров из пресс-керамики предназначены боры с диаметром от 1,2 до 1,4 мм, они позволяют сошлифовать цервикально 0,6
Рис. 14 Для финирования предварительно препарированного зуба применяются торпедоподобные алмазные боры. Их диаметр должен соответствовать желаемой глубине снятия твердых тканей зуба. Для виниров из пресс-керамики предназначены боры с диаметром от 1,2 до 1,4 мм, они позволяют сошлифовать цервикально 0,6

Схема препарирования аппроксимально. Граница препарирования должна по возможности лежать палатинально глубже контактного пункта, чтобы избежать отрицательного эстетического воздействия за счет вестибулярно видимого перехода зуб-цемент-винир
Рис. 15 Схема препарирования аппроксимально. Граница препарирования должна по возможности лежать палатинально глубже контактного пункта, чтобы избежать отрицательного эстетического воздействия за счет вестибулярно видимого перехода зуб-цемент-винир

Модификация классического препарирования для закрытия диастемы
Рис. 16 Модификация классического препарирования для закрытия диастемы

Препарирование для закрытия диастемы между верхними передними резцами
Рис. 17 Препарирование для закрытия диастемы между верхними передними резцами

Контроль сошлифовки твердых тканей зуба при помощи PrepGuide. Границы препарирования на мезиальных поверхностях значительно смещены палатинально для построения гармоничного контура зубов при закрытии диастемы
Рис. 18 Контроль сошлифовки твердых тканей зуба при помощи PrepGuide. Границы препарирования на мезиальных поверхностях значительно смещены палатинально для построения гармоничного контура зубов при закрытии диастемы

Схема препарирования для керамической полукоронки в области фронтальных зубов. Границы препарирования должны полностью лежать в области тканей зуба. Дефекты с подрытыми краями должны быть перед препарированием восстановлены пломбами
Рис. 19 Схема препарирования для керамической полукоронки в области фронтальных зубов. Границы препарирования должны полностью лежать в области тканей зуба. Дефекты с подрытыми краями должны быть перед препарированием восстановлены пломбами

Клиническая ситуация через 3 года после протезирования 12 зуба при помощи цельнокерамической полукоронки
Рис. 20 Клиническая ситуация через 3 года после протезирования 12 зуба при помощи цельнокерамической полукоронки

Керамический винир палатинально. Как мезиально, так и дистально были поставлены трехповерхностные пломбы из композитных материалов
Рис. 21 Керамический винир палатинально. Как мезиально, так и дистально были поставлены трехповерхностные пломбы из композитных материалов

Схема необходимого укорочения инцизально для коррекции положения зуба. Максимально при коррекции формы принимается в расчет расстояние в 2 мм. Необходимое укорочение инцизально при этом составляет от 2 до 3 мм
Рис. 22 Схема необходимого укорочения инцизально для коррекции положения зуба. Максимально при коррекции формы принимается в расчет расстояние в 2 мм. Необходимое укорочение инцизально при этом составляет от 2 до 3 мм

Оттиск с отпрепарированных под виниры 6 зубов нижней челюсти при помощи гидрофильного А-силикона (полисилоксан, полученный реакцией ступенчатой полимеризации, Aquasil ultra, Dentsply Detrey, Konstanz) c применением техники двойного замешивания
Рис. 23 Оттиск с отпрепарированных под виниры 6 зубов нижней челюсти при помощи гидрофильного А-силикона (полисилоксан, полученный реакцией ступенчатой полимеризации, Aquasil ultra, Dentsply Detrey, Konstanz) c применением техники двойного замешивания

Изготовление временных виниров при помощи шины, изготовленной под давлением, и материала на основе автополимеризата для изготовления временных реставраций (Luxatemp, DMG, Hamburg)
Рис. 24 Изготовление временных виниров при помощи шины, изготовленной под давлением, и материала на основе автополимеризата для изготовления временных реставраций (Luxatemp, DMG, Hamburg)

Обработанные временные реставрации на фронтальные зубы от 13 до 23, поверхность обработана фотополимерным лаком (LuxaGlaze, DMG, Hamburg)
Рис. 25 Обработанные временные реставрации на фронтальные зубы от 13 до 23, поверхность обработана фотополимерным лаком (LuxaGlaze, DMG, Hamburg)

Использование техники точечного протравливания (SpotEtch) для частичной адгезивной фиксации временных виниров. Протравливать необходимо центрально по вестибулярной поверхности в диаметре до 3 мм
Рис. 26 Использование техники точечного протравливания (SpotEtch) для частичной адгезивной фиксации временных виниров. Протравливать необходимо центрально по вестибулярной поверхности в диаметре до 3 мм

Для получения абсолютно сухого поля при цементировании применяется модифицированный кламмер для коффердама
Рис. 27 Для получения абсолютно сухого поля при цементировании применяется модифицированный кламмер для коффердама

Перед отвердеванием цемента двойного отвердевания избытки цемента должны быть удалены при помощи пенопластовых пеллетов
Рис. 28 Перед отвердеванием цемента двойного отвердевания избытки цемента должны быть удалены при помощи пенопластовых пеллетов

Обработка должна очень осторожно проводиться только при помощи алмазных боров с мелкозернистым напылением
Рис. 29 Обработка должна очень осторожно проводиться только при помощи алмазных боров с мелкозернистым напылением

Исходная ситуация с неудовлетворительным протезированием зуба 11 и диастемами на верхней и нижней челюсти
Рис. 30 Исходная ситуация с неудовлетворительным протезированием зуба 11 и диастемами на верхней и нижней челюсти

Вид инцизально: легкие отклонения в положении зубов. Ширина диастемы между зубами 12 и 11 составляет около 1 мм
Рис. 31 Вид инцизально: легкие отклонения в положении зубов. Ширина диастемы между зубами 12 и 11 составляет около 1 мм

Рабочая модель для изготовления 6 виниров на верхнюю челюсть. Для создания гармоничной формы зубов зубы 12 и 21 были препарированы так же, как для закрытия диастемы, т.е. дистальная поверхность 21 и мезиальная поверхность 12 были препарированы далеко в палатинальном направлении
Рис. 32 Рабочая модель для изготовления 6 виниров на верхнюю челюсть. Для создания гармоничной формы зубов зубы 12 и 21 были препарированы так же, как для закрытия диастемы, т.е. дистальная поверхность 21 и мезиальная поверхность 12 были препарированы далеко в палатинальном направлении

Мезиальная поверхность 12 с далеко палатинально заходящей границей препарирования
Рис. 33 Мезиальная поверхность 12 с далеко палатинально заходящей границей препарирования

Ситуация после установки виниров из пресс-керамики (Cergo) на в/ч и н/ч
Рис. 34 Ситуация после установки виниров из пресс-керамики (Cergo) на в/ч и н/ч

Детальное изображение винира 22
Рис. 35 Детальное изображение винира 22

Детальное изображение винира 12 с закрытием диастемы
Рис. 36 Детальное изображение винира 12 с закрытием диастемы

В качестве показаний для протезирования керамическими винирами рекомендуется ряд таких классических показаний, как:

Изменение цвета зубов (тетрациклин, устойчивость к отбеливанию);
Аномалии формы (рис. 1) (конические зубы, микродонтия);
Аномалии структуры и поверхности (абразии, дисплазии, отломы режущего края);
Незначительные аномалии положения зубов (поворот, наклон);
Диастема.

Кроме того, при помощи палатинальных или лингвальных виниров также возможно восстановить скользящие поверхности верхних и нижних фронтальных зубов, чтобы таким образом направленно изменить динамическую окклюзию. Можно также изменить форму зубов, т. о. при отсутствии боковых резцов форма клыков может быть изменена по форме резцов. К тому же виниры могут быть применены для починки поврежденных керамических облицовок.

Расширение показаний применения связано не только с достижениями адгезивной техники, но и с непрерывным усовершенствованием материалов из керамики. Первоначально для изготовления виниров применялись только спеченные керамические материалы. Хотя большим премуществом послойных реставраций является превосходная эстетика, но они имеют ограниченную способность переносить механические нагрузки. В связи с расширением показаний протезирования керамическими винирами желательным стало применение керамик со значительно улучшенными механическими свойствами.

Более 10 лет назад метод горячего прессования керамики предоставил новые возможности для изготовления цельнокерамических реставраций. Преимуществами этого способа являются избежание усадки, возникающей обычно при спекании керамических масс, наносящихся послойно, и применение промышленно изготовленной керамики со значительно более высокой прочностью. Кроме того, техника прессования гарантирует изготовление изделий без риска возникновения пор или дефектов, вызывающих трещины. Опыт десятилетнего применения в клинике керамических реставраций, изготовленных методом прессования, для вкладок, полукоронок, виниров и коронок, фиксирующихся адгезивным методом, может охарактеризовать их применение как гарантированный успех.

Значительное расширение показаний к применению керамических виниров связано с введением метода горячего прессования и улучшения клинического прогноза для реставраций, фиксирующихся адгезивно. Разграничение классического винира и цельнокерамической полукоронки в области фронтальных зубов нечеткое. На сегодняшний день, при небольших модификациях в препарировании, при помощи того же самого материала, а также адгезивной фиксации виниров и керамических полукоронок, можно найти прекрасное эстетическое, но, вместе с тем, минимально инвазивное решение, даже при более сложных показаниях. (Рис. 2).

Метод горячего прессования предоставляет два возможных способа изготовления:

техника подкрашивания;
техника послойного нанесения.

Техника подкрашивания применима при не очень сложной структуре цвета естественного зуба и недостатке места. Производится моделирование виниров из воска до их окончательной формы, затем паковка и прессование. Фасетки для техники подкрашивания должны быть изготовлены из одного материала высокой прозрачности, чтобы при помощи эффекта «хамелеон» достигнуть хорошей адаптации к цвету культи зуба. Прессованные фасетки могут для более точной передачи цвета подкрашиваться с внутренней и внешней поверхностей. При значительном различии цвета по отношению к цвету культи зуба или при окрашенной культе зуба техника подкрашивания мало применима.

Для техники послойного нанесения предварительно методом прессования получается керамическая фасетка, при этом необходима минимальная толщина слоя от 0,4 до 0,5 мм. Индивидуализация цвета получается при помощи послойного нанесения облицовочной керамики. Техника послойного нанесения особо применима в более сложных случаях, при измененных в цвете культях зуба, в случае, если лабиально имеется достаточно места (0,6–0,8 мм). Благодаря применению опакового дентинного слоя изменение цвета культи может быть перекрыто. Предотвратить просвечивание культи зуба можно при помощи подбора соответствующего цвета каркаса также при значительном отклонении окраски культи зуба от желаемого цвета.

Виниры, изготовленные из пресскерамики, независимо от техники изготовления, имеют два больших преимущества по сравнению с винирами, изготовленными из спеченной керамики:

Благодаря более высокой переносимости механических нагрузок виниры из пресс-керамики менее подвержены фрактурам во время примерки и адгезивной фиксации.
Виниры после изготовления могут без проблем быть примерены и, несмотря на это, позднее быть индивидуализированы далее при помощи обжига керамики. При изготовлении виниров из спеченной керамики корректурный обжиг после изготовления и отделения от огнеупорного штампика маловозможен. Если примерка осуществлялась в лаборатории, зубному технику рекомендуется проинформировать стоматолога, фиксировать ли винир при помощи прозрачного или окрашенного под цвет дентина адгезива.

Классическая техника спекания, напротив, всегда показана при минимуме места и очень сложной структуре цвета. Так называемые аддициональные виниры являются особым показанием к применению спеченной керамики. При применении этой техники к естественному зубу, для востановления контактных пунктов или режущего края, а также закрытия диастемы, приклеиваются очень тонкие керамическеие фасетки (толщина слоя около 0,2 мм). При этом препаровка не нужна или требуется незначительная препаровка. Для аддициональных виниров рекомендована эта техника, т. к. толщина слоя от 0,2 до 0,3 мм при технике прессования едва осуществима.

ПЛАНИРОВАНИЕ — КЛЮЧ К УСПЕХУ

Интенсивная совместная работа стоматолога и зубного техника, особенно в фазе планирования, облегчает изготовление эстетически совершенных реставраций при помощи виниров. Поскольку эстетический эффект должен быть достигнут тонкими керамическими фасетками толщиной от 0,5 до 0,8 мм, необходимо планирование толщины удаляемого слоя эмали. Кроме того, технику необходима дополнительная информация о цвете, которая не нужна или частично нужна при обычном протезировании коронками и мостовидными протезами. В связи с тонкой толщиной слоя винира, цвет культи зуба имеет особо большое значение в двух ситуациях. При значительном изменении цвета зуба цвет культи дает зубному технику информацию, необходимую для подбора соответствующего опакового материала для перекрытия изменения окраски культи. Такое же большое значение имеет цвет культи, если он значительно отличается от получаемого цвета (рис. 3, 4, 5). Фотография фронтальных зубов является при этом идеальной основой для планирования. Это фото делается, по возможности, в положении прямого прикуса, для передачи технику информации о цвете и форме зубов как нижнего, так и верхнего зубного ряда.

На практике принципиально оправдывает себя изготовление нижеуказанных вспомагательных средств для дальнейшей работы:

ситуационные модели в / ч и н / ч;
вакс-ап;
форма для временного протезирования;
силиконовый ключ для препарирования.

Сначала техник изготавливает на ситуационной модели вакс-ап. При этом учитываются желания пациента о возможных коррекциях формы. (Рис. 6) Оптимальна, хотя бы при больших реставрациях, предварительная личная беседа техника с пациентом. Определение желаемого цвета также необходимо перед началом препарирования. Вакс-ап служит также основой для изготовления формы для временного протезирования. Для этого могут использоваться как шина, изготовленная под давлением, так и силиконовый ключ. Преимущество силиконового ключа заключается в том, что он может быть изготовлен непосредственно на вакс-ап.

Прежде всего, при сложных ситуациях первое представление о дальнейшей реставрации может быть пациенту дано при помощи мок-ап. Для такого мок-ап рекомендовано применять текучий композит, который наносится непосредственно на зуб без бондинга и, после придания соответствующей формы, полимеризируется. Таким образом, пациенту может быть наглядно показано закрытие диастемы или эстетическое воздействие удлинения режущего края. И только если пациент с этими возможностями принципиально согласен, предпринимается дальнейшее планирование на ситуационных моделях и изготавливается вакс-ап. Внутриротовой мок-ап может также символически служить исходной ситуацией для комплексного препарирования. По этой методике, представленной Гюрелем, сначала при помощи мок-ап симулируется результат протезирования виниром непосредственно в полости рта, а затем этот мок-ап препарируется настолько, чтобы было достаточно места для реставрации при помощи винира. При этом целесообразно примененять алмазные боры для маркировки глубины препарирования.

Для контроля препарирования поверх вакс-ап изготавливается второй силиконовый ключ, покрывающий только вестибулярные поверхности и укороченный в области режущего края на 1 мм. (Рис. 7 а, 7 б). Он делает возможным интраоральный контроль за удаляемой толщиной слоя эмали.

Этот ключ особо полезен при изменениях положения зубов или закрытии диастемы, т. к. при этом наружные контуры будущего винира используются в качестве исходной формы. За счет укорачивания на 1 мм, по сравнению с вакс-ап, он служит одновременно исходным пунктом для снятия твердых тканей в области режущего края.

В течение фазы планирования нужно также осуществить мероприятия по подготовке к ортопедическому лечению. К ним относятся техника наружного отбеливания зубов и мукогингивальные хирургические вмешательства, например, удлинение коронковой части зуба.

УНИФИЦИРОВАННАЯ СИСТЕМАТИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Начальное препарирование

С помощью керамических виниров возмозжны эстетические коррекции цвета и положения зубов при небольшой по сравнению с коронкой толщине удаляемого слоя эмали. Первоначально производились многочисленные иследования с керамическими винирами без предварительного препарирования. Основными проблемами оказались недостаточное перекрытие изменения цвета зуба, в связи с малой толщиной слоя материала, и риск излишнего контурирования реставрации. В то же время внедрялись клинические методы препарирования зубов. Преимущества препарирования зубов под виниры заключается в облегчении позиционирования винира и лучшем цветовом оформлении благодаря большей толщине слоя материала. Препарирование снижает риск излишнего контурирования реставрации и облегчает одновременно, вследствие большей толщины слоя реставрации, цветовое решение.

Классическое препарирование под виниры осуществлялось сначала без охвата режущего края. Этот метод препарирования может приводить к тому, что в области режущего края возникают тонкие, легко откалывающиеся области эмали. Благодаря охвату режущего края в форме слегка вестибулярно наклоненного плато может быть достигнут ряд преимуществ:

винир находится в определенной конечной позиции;
возможны изменения длины зуба и формы режущего края;
переход между твердыми тканями зуба и керамической реставрацией может быть выполнен под тупым углом;
возможность полного восстановления режущего края при помощи керамики делает работу техника более гибкой.

Минимальный вестибулярноцервикально снимаемый слой твердых тканей зуба соответствует при этом используемой технике изготовления:

для спеченных керамических масс — от 0,4 до 0,5 мм;
для пресс-керамики с применением техники подкрашивания — от 0,5 до 0,6 мм;
для пресс-керамики с применением метода послойного нанесения — от 0,6 до 0,8 мм.

Для того чтобы достичь равномерного снятия тканей зуба, рекоментуется применять колесовидные алмазные боры для маркировки глубины препарирования (рис. 8).

Идеальным было бы при этом препарирование 3‑х горизонтально идущих маркировочных бороздок глубиной от 0,6 до 0,8 мм. Дно бороздок можно затем маркировать при помощи водоустойчивого карандаша. Цветная маркировка по дну бороздок служит ориентиром желаемой глубины снятия тканей зуба при дальнейшем препарировании (рис. 9, 10).

Для предварительного препарирования в вестибулярной и инцизальной области предлагается использовать цилиндрический алмазный бор с закругленным кончиком (например, 881.314.010, Brasseler, Lemgo, рис. 11).

Необходимо стремиться достигнуть толщины слоя керамики в области режущего края в 1 мм. Идеальным было бы препарирование режущего края в виде слегка вестибулярно пологого плато (рис. 12). Таким образом, можно достигнуть хорошей эстетической реконструкции режущего края и определенной конечной позиции винира при адгезивной фиксации.

Независимо от выбранного метода изготовления граница препарирования должна быть выполнена в форме выраженного уступа в виде желобка (120°). (Рис. 13) Для этих целей предпочительны алмазные торпедовидные боры (например, 8778.314.012 и 8778.314.014, Gebr. Brasseler, Lemgo, рис. 14).

Перед финированием вестибулярной границы препарирования необходимо апплицировать в десневую бороздку пропитанную ретракционную нить (нить Ультрапак, размер 00, фирма Ультрадент). Для улучшения эстетического восприятия при цементировании аппроксимальные края винира должны лежать далеко в аппроксимальной области (рис. 15). Они никогда не должны лежать в области прямых реставраций из композита и всегда охватывать здоровые ткани зуба. Клинические исследования показали, что при вовлечении краев пломб из композита в создание края реставраций клинический прогноз долговременности реставраций значительно ухудшается.

Закрытие диастемы

Закрытие диастемы с максимальной шириной от 2 до 3 мм может осуществляться при помощи модифицированного протезирования винирами обоих зубов, создающих излишний промежуток. Для создания коррегирующего контура зубов при закрытии излишнего промежутка необходимо, чтобы граница препарирования в аппроксимальной области была значительно смещена палатинально (рис. 16, 17, 18). Если этого не сделать, то при закрытии излишнего межзубного промежутка возникают неблагоприятные вогнутые контуры зуба. Лучше стремиться создать выпуклые контуры и тем самым добиться соответствующей эстетики. Кроме того, при препарировании таким образом можно избежать проблемы с фонетикой и значительно улучшить возможность гигиенического ухода.

При планировании закрытия диастемы необходимо, чтобы идеальные пропорции зуба после протезирования не были грубо изменены. Соотношение ширины и длины верхних фронтальных зубов составляет 8 : 10. Если в результате закрытия диастемы ширина зуба увеличивается, то форма зуба приближается к квадратной, что значительно ухудшает эстетику. В этом случае показано неполное закрытие промежутка между зубами, также возможно изменение длины зуба за счет удлинения коронковой части зуба хирургическим путем или в области режущего края. При удлинении режущего края необходимо обратить внимание на то, чтобы динамическая окклюзия в области винира не была нарушена.

Если кроме диастемы не наблюдается никаких других дефектов реставрируемых зубов и не нужна коррекция положения зубов, то в качестве метода лечения при небольших расстояниях между зубами можно успешно использовать технику прямой реставрации композитами.

Цельнокерамические полукоронки (гибридные виниры)

Гибридный винир или цельнокерамическая полукоронка в области фронтальных зубов показана в том случае, когда имеются двусторонние аппроксимальные дефекты. Поскольку края реставраци при помощи винира не должны лежать в области пломб из композита, граница препарирования в этом случае смещается, как и при закрытии диастемы, палатинально (рис. 19). По сравнению с протезированием цельными керамическими коронками, преимуществом этого вида протезирования является сохранение палатинальной поверхности зуба, т. е. снимается значительно меньше тканей зуба. Кроме того, по сравнению с цельными керамическими коронками значительно упрощаются снятие оттиска и адгезивная фиксация, т. к. в вестибулярной области применяется парагингивальное или слегка субгингивальное препарирование (рис. 20, 21).

Коррекции оси зуба

Если необходимо скорректировать ось зуба при помощи винира, то при смещении зуба, как в переднем, так и в палатинальном направлении, необходимо значительное укорочение длины зуба от 2 до 3 мм. Попытка изготовить винир для коррекции оси зуба в переднем направлении, не препарируя зуб, ведет к массивному излишку контурирования и недостаточной удовлетворенности пациента. Полная коррекция оси зуба за счет укорочения инцизально значительно благоприятнее, то же самое распространяется и на коррекцию оси зуба в палатинальном направлении.

Препарирование при всех вариантах этой унифицированной концепции может быть осуществлено небольшим количеством инструментов. В идеальном случае, в комплект инструментов для препарирования входят инструменты для препарирования виниров с различной глубиной препарирования (комлект Эрго-преп для техники препарирования под виниры, 4395, Gebr. Brasseler, Lemgo). Кроме стандартной глубины препарирования на 0,6 мм, должна быть также учтена возможная техника с глубиной препарирования до 0,8 мм, применяемая при изменении окраски культи зуба или при значительном отклонении окраски культи зуба от желаемого цвета.

ВЕРНЫЙ ПУТЬ К ОТТИСКУ

Оттиск при препарировании под виниры осуществляется при помощи материалов из полисилоксанов или полиэфиров с применением техники двойного замешивания. Применять корректурную технику не рекомендуется, в связи с потерей времени и сложностями, связанными с вырезанием первого слепка (рис. 23). Кроме того, нет необходимости в желаемом при технике коррегирующего слепка компрессионном давлении, т. к. при реставрациях винирами идет речь лишь о границе препарирования, проходящей слегка субгингивально по вестибулярной поверхности зуба.

ЭФФЕКТИВНОЕ ВРЕМЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Для временного протезирования предлагается непосредственный метод с применением силиконового ключа, изготовленного поверх вакс-ап. Эта силиконовая форма заполняется самотвердеющим композитом для изготовления временных коронок и мостовидных протезов и вносится под давлением в полость рта в области реставраций (рис. 24, 25). Форма для изготовления временной реставрации должна охватывать соседние зубы минимум на ширину реставрируемого зуба.

Для изготовления применяется, как правило, один цвет композита. Если желательна индивидуализация цвета, в распоряжении имеются 2 техники:

Одномоментный способ с применением двух цветов композита. Сначала силиконовая форма заполняется в области режущего края композитом как можно более прозрачного цвета, затем дополняется более интенсивной дентиноподобной массой и в заключение вводится в полость рта.
Двухэтапный способ двумя цветами композита.

На первом этапе изготавливаются временные реставрации желаемого основного цвета, затем резцовый край сошлифовывается и дополняется при помощи прозрачного жидкого композита и / или композита для изготовления пластмассовых облицовок.

После обработки и полировки временная реставрации покрывается еще слоем глазури. Аппроксимальные поверхности должны перед началом изготовления временных реставраций быть заблокированы мягким воском (например, воском Periphery). Это предотвращает сколы временной реставрации во время извлечения из полости рта за счет композитного материала, полимеризовавшегося в интердентальной области. При помощи следующей техники временные реставрации могут быть зафиксированы также на более длительное время.

Вестибулярные поверхности препарированных зубов сначала по центру точечно протравливаются (диаметр протравленной поверхности до 3 мм) (рис. 26). Затем точечно и экономно наносится дентиновый бондинг и фотополимеризуется. Теперь можно фиксировать временную реставрацию на светоотверждаемый жидкий композит или цемент двойного отвердевания. Если реставрируется несколько зубов, то целесообразно взятие временных реставраций в блок для повышения их стабильности.

Точечно фиксированные временные реставрации могут легко извлекаться при помощи скелера или шпателя Хайдеманна. Недостатком этой техники является то, что временные реставрации не могут быть сняты при подборе цвета или примерке в лаборатории. Проблема подбора цвета может быть относительно легко решена (если культи зубов не изменены в цвете) определением цвета до препарирования. Если культи зубов изменены в цвете, то подбор желаемого цвета должен осуществляться после препарирования. В связи со сложностью извлечения временной реставрации, примерка у техника должна осуществляться в день запланированной сдачи постоянной реставрации. Таким образом, исключается повторные снятие и фиксация временной реставрации.

Примерку готовой реставрации можно производитть в два этапа:

Сначала каждый винир отдельно примеривается и припассовывается.

На втором этапе для проверки аппроксимальных контактов одновременно примериваются все виниры. Для улучшения светопроводимости поверхности виниров должны быть увлажнены (внутренняя поверхность смочена водой) или примериваться при помощи Try-in-Gel.

Только после примерки виниров обеспечивается абсолютно сухое поле c помощью коффердама. Для этого используется специальный кламмер для фронтальных зубов (HuFriedy 212) (рис. 27).

Этот кламмер перед первым употреблением должен быть модифицирован, при этом разогретые бранши кламмера изгибаются в апикальном направлении. Идеальной была бы перед наложением коффердама аппликация еще одной тонкой нити. Коффердам может быть также дополнительно фиксирован при помощи вощеной зубной нити.

Если получить абсолютно сухое поле не представляется возможным (субгингивальное препарирование), то возможно также цементирование при относительно сухом поле с применением ретракционных нитей. При этом методе должно быть проведено хорошее кондиционирование десневого края, чтобы избежать интрасулькулярных кровотечений в процессе цементирования. Техника с применением двух нитей делает возможным хороший контроль за выделением жидкости из десневой бороздки.

Адгезивная фиксация осуществляется в три этапа:

1. Кондиционирование препарированной поверхности зуба

очистка при помощи фторсодержащей пасты;
протравливание эмали 37 % раствором фосфорной кислоты в течение 30 сек;
протравливание дентина 37 % раствором фосфорной кислоты в течение 15 сек;
нанесение дентинного адгезива.

2. Кондиционирование керамической реставрации

протравливание реставрации при помощи плавиковой кислоты (5–9,5 %);
нанесение силана (время действия — 1 мин).

3. Установка реставрации

замешивание цемента;
аппликация цемента при помощи шпателя Хайдеманна на отпрепарированную поверхность зуба;
наложение винира;
удаление излишков цемента при помощи пенопластовых пеллетов и суперфлосса (рис. 28);
фотополимеризация реставрации по 40 сек с вестибулярной и оральной сторон, а также инцизально.

Как стандарт, принято цементировать не более двух виниров одновременно. После фиксации на цемент первых двух виниров необходимо снова примерить последущие виниры, которые будут цементироваться, т. к. возможны небольшие изменения ситуации с аппроксимальными контактами. Цементирование должно всегда осуществляться симметрично, начиная с середины. Возможные корректуры должны всегда производиться на уже зафиксированных винирах.

Обработка реставраций винирами чаще всего минимальна и должна производиться в местах стыка цемента только при помощи мелкозернистых алмазных боров (например, 862ЕF.314.012, Gebr. Drasseler, Lemgo) (Рис. 29). Лучше всего осуществлять полировку в полости рта при помощи силиконовых полиров с алмазным напылением.

ПРИМЕНИМЫ ЛИ ВИНИРЫ НА ПРАКТИКЕ?

За последние два десятилетия было произведенно особенно много клинических исследований керамических виниров. Все исследования показывают, что прогнозы долговременности реставраций керамическими винирами значительно лучше реставраций при помощи виниров из композитных материалов.

Результаты многочисленных лабораторных и клинических исследований, проводимых с керамичесими винирами, были задокументированы, и уже с 1998 г. реставрации при их помощи были признаны Немецким обществом по заболеваниям челюстно-лицевой области (DGZMK) научно подтвержденным методом лечения.

Процент откола керамических виниров в течение первых двух лет, рассчитанный на базе многочисленных исследований с различными керамическими материалами, составляет от 0 до 0,5 %. Вероятность сохранения целостности винира на протяжении 3 лет, как показал мета-анализ клинических испытаний керамических виниров на основе 19 клинических исследований, составляет 92 %. При более длительном времени наблюдения на основе многочисленных исследованиях также была документирована высокоая степень вероятности сохранения целостности виниров.

Большинство имеющихся клинических исследований показывает незначительное раздражение пародонта краями реставраций, чем, несомненно, можно объяснить супра- или парагингивальное расположение края реставрации без нарушения эстетики.

Многие исследования показывают, что прогноз сохранения целостности виниров значительно ухудшается, если граница препарирования расположена в области имеющихся пломб из композита.

Обращает на себя внимание удовлетворенность пациентов эстетическими результатами лечения. В отличие от протезирования при помощи коронок, клинические исследования не показали эндодонтических осложнений после реставраций винирами (потеря витальности пульпы, пульпиты) как причин неудачного лечения.

Возможность протезирования винирами депульпированных зубов противоречиво оспаривается. В двух исследованиях указывается на характерное увеличение неудачного исхода лечения в этих случаях. Лабораторные исследования Magne и соавторов, напротив, не показывают ухудшения биомеханических свойств.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент 58 лет обратился по поводу неудовлетворительного протезирования в области верхней челюсти, а также диастем и трем в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

Его желанием было изготовление новой коронки на 11 зуб, закрытие промежутков между зубами и изменение цвета зубов (рис. 30, 31).

После планирования новых протезных работ при помощи виниров было сначало проведено отбеливание зубов в условиях кабинета до цвета, приближенного к желаемому. Затем 11 зуб был временно запротезирован при помощи техника до заживления пародонтального воспаления. Препарирование для реставраций винирами было проделано по вышеописанной унифицированной системе. Для закрытия диастем соседних зубов классическое препарирование было модифицировано так, что граница препарирования была полностью смещена палатинально. На всех других зубах была применена классическая техника препарирования с цервикальным уступом в виде желобка и скошенной инцизальной площадкой (рис. 32, 33).

Пациенту для фонетической и эстетической адаптации были установлены адгезивно фиксированные временные протезные работы, сделанные по вакс-ап. Оттиски снимались А-силиконом по уже описанной систематике при помощи техники двойного замешивания. На рисунках 34–36 показана ситуация после установки виниров из пресс-керамики (Cergo, Degudent, Hanau) на верхней и нижней челюсти. С учетом принципов периопротезирования и применением таких вспомогательных методов терапии, как отбеливание, можно было в данном случае достичь успеха, применив комплексное протезирование при помощи керамических виниров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря внедрению новых систем керамики и развитию адгезивной техники керамические виниры превратились в средство терапии с широкими показаниями, делающее возможными минимально инвазионные эстетические реставрации. Модификация препарирования по показаниям также делает возможным значительно расширить область примения керамических виниров.