Внутрисуставной диск височно-нижнечелюстного сустава и его прикрепление*

* Продолжение, начало — в №№ 7–9’ 2007.

Наиболее сложным и интересным в анатомическом аспекте и биомеханике движений сустава является заднее прикрепление внутрисуставного диска. Задняя зона прикрепления внутрисуставного диска — биламинарная зона. Биламинарная зона представляет место прикрепления заднего полюса диска к задней стенке нижнечелюстной ямки височной кости и головке нижней челюсти. Она представлена двумя связками. Верхняя связка прикрепляется сзади к барабанной части височной кости — задняя диско-височная связка (lig. meniscotemporale posterius). В ее составе преобладает эластин (рис. 1).

Длина ее волокон, по данным, полученным Хоткевич Е. Ф. (1975), равняется от 6,5 до 12,5 мм.

При смещении суставной головки и диска вперед она натягивается и действует как сила, противоположная силе сокращения латеральной крыловидной мышцы, а при закрывании рта возвращает диск в исходное положение. Этот механизм происходит благодаря тому, что в этой связке находится эластин.

Поэтому в отличие от других суставов связочный аппарат ВНЧС активно участвует при движениях нижней челюсти и оказывает решающее значение во взаимоотношениях головка-диск-суставная ямка.

Рис. 1 Строение и прикрепление внутрисуставного диска (сагиттальный разрез) (из кн. Дж. Г. Тревелл и Д. Г. Симонс, 1989). 1 и 3 – зоны коллагеновых волокон, ориентированных в трех перпендикулярных направлениях; 2 – слой параллельных коллагеновых волокон на верхней поверхности диска; 4 – верхний (эластиновый) слой двухслойной зоны; 5 – рыхлая соединительная ткань, сосуды и нервы; 6 – нижний (коллагеновый) слой двуслойной зоны; 7 – капсула сустава; 8 – сосудистая коленчатая область диска; 9 – слой параллельных коллагеновых волокон на нижней поверхности диска; 10 – верхняя часть латеральной крыловидной мышцы

Нижний слой биламинарной зоны состоит из коллагена и прикрепляется сзади и снизу суставного края головки — задняя диско-челюстная связка (lig. meniscomandibulare posterius) (рис. 1). При смещении суставной головки и диска вперед указанная связка смещается (одним концом) вперед вместе с ними и растягивается до определенного состояния, после чего она препятствует этому смещению (смещению диска кпереди).

По мере открывания рта внутрисуставной диск и головка нижней челюсти синхронно двигаются вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка височной кости под действием сокращения латеральной крыловидной мышцы и других мышц. Растяжение до определенного предела связок биламинарной зоны, в частности, задней диско-челюстной связки, замедляет смещение диска кпереди, но головка нижней челюсти продолжает движение до переднего полюса диска и устанавливается в области вершины суставного бугорка при максимальном открывании рта (рис. 2).

Длина волокон задней диско-челюстной связки, по данным Хоткевич Е. Ф. (1975), равняется от 8 до 12 мм. Установлено, что ее длина неравномерна. Максимального значения она достигает в срединных отделах — 10,2–15,3 мм, а в латеральном и медиальном отделах имеет меньшие размеры — 6,0–11,9 мм (Михеев В. Г., 1989).

Поэтому нельзя согласиться с мнением Гаврилова Е. И. (1973, 1984), что «суставной диск, связанный с латеральной крыловидной мышцей, координирует и стабилизирует движения нижней челюсти», а «связки сустава при этом играют лишь вспомогательную роль».

Рис. 2 Взаимоотношения комплекса диск-головка при открывании рта. а – рот закрыт; б – постепенное открывание рта; в – рот открыт

Внутрисуставные связки оказывают решающее значение во взаимоотношении комплекса головкадиск-суставная ямка. В частности, задняя диско-височная связка выполняет важную функцию ретрактора диска при смещении головки нижней челюсти назад (фаза закрывания рта). Задняя диско-челюстная связка играет большую роль в стабилизации внутрисуставного диска в комплексе головка-дискямка при движениях головки нижней челюсти вперед (фаза открывания рта).

При внутренних нарушениях ВНЧС, связанных с передним смещением внутрисуставного диска, ткани биламинарной зоны подвергаются адаптивным изменениям, которые включают утолщение стенок артериальных сосудов, что приводит к снижению кровотока и уменьшению количества эластических волокон (Hall M. B. и соавт., 1984). Уменьшение эластичности авторы связывают с увеличением количества коллагена. У больных с полным вывихом диска выявляется значительно меньше эластических волокон, по сравнению с частичной дислокацией внутрисуставного диска.

Таким образом, внутрикапсулярный связочный аппарат ВНЧС состоит из шести связок:

• медиальной диско-челюстной;
• латеральной диско-челюстной;
• передней диско-челюстной;
• задней диско-челюстной;
• передней диско-височной;
• задней диско-височной.

При полной потере зубов все связки внутрисуставного диска становятся длиннее, толще и шире в среднем в 2 раза, по сравнению с таковыми при целостности зубных рядов (Хоткевич Е. Ф., 1975).

С увеличением поперечно-продольного индекса головы увеличивается толщина внутрисуставных связок, она достигает своего максимума у брахицефалов, при этом длина связок уменьшается. При долихоцефалии отмечается обратная зависимость (Михеев В. Г., 1971).

Хоткевич Е. Ф. (1975) описывает связку, соединяющую молоточек среднего уха с капсулой и диском сустава, которую ранее описал в 1962 году Pinto. Эта связка имеет сложную форму, так как направляется от молоточка к структурам, расположенным в разных плоскостях. Одна ее часть соединяет тело молоточка со слуховой трубой, а две другие — соединяют передний отросток молоточка с капсулой сустава и шило-нижнечелюстной связкой, проходя к ним через каменисто-барабанную щель. Связка хорошо выражена у плодов поздних стадий развития и новорожденных. У взрослых людей обнаружены волокна, идущие к капсуле сустава и диску через каменисто-барабанную щель из полости среднего уха (Хоткевич Е. Ф., 1980). Это обстоятельство позволило автору предположить, что в некоторых случаях при заболеваниях ВНЧС и его дисфункциях натяжением этой связки можно объяснить возникновение шума в ушах и щелканья.

Между верхним и нижним слоями биламинарной зоны находится богатая сосудами и нервами зона. Позадидисковая ткань состоит из фиброзной соединительной ткани с большими венозными синусами и маленькими артериями и артериолами. На сагиттальном разрезе биламинарная зона по форме приближается к трапеции, большее основание которой находится у капсулы сустава, а меньшее — у внутрисуставного диска. Выстланные эндотелием пространства (синусы) спадаются, когда головка челюсти находится в позиции закрытого рта. Они расширяются, когда головка нижней челюсти и диск смещаются кпереди при открывании рта. При смещении головки вместе с диском вперед биламинарная зона наполняется кровью, тем самым частично заполняя освобожденное головкой пространство. Начальное восприятие сплетением позадидисковой ткани, очевидно, является решающим в части создания отрицательного давления в сосудистых пространствах. По мере того, когда происходит возвращение головки с диском в исходное состояние, биламинарная зона сжимается и освобождается от крови. Когда нижняя челюсть «закрыта», позадидисковая ткань заметно уменьшается в объеме, так как кровь выходит из синусов. Эту периодичность называют физиологическим процессом гемодинамики.

Растяжение и деформация (изменение в объеме и форме) соединительнотканных элементов биламинарной зоны помогают продвижению крови в спавшихся кровеносных сосудах. Во время перемещения нижней челюсти наблюдается приток питательных веществ и других биодинамических факторов в данную область через переполненные кровеносные сосуды растянутых ретродискальных тканей, которые снабжают волокнистый хрящ. Это явление названо метаболическое насосоподобное действие ретродискальных тканей.

Принято, что «позадидисковый насос» обеспечивает насыщенное и изменчивое снабжение кровью суставной полости. Одной из возможных функций этого постоянного пополнения кровью может быть содействие в фильтрации компонентов крови для синовиальной жидкости и постоянного состава ее. Также сосудистый насосный механизм может быть необходим для пополнения питательными веществами элементов сустава.

На характер движений головки нижней челюсти и внутрисуставного диска большое влияние оказывает латеральная крыловидная мышца. Имеется прямая функциональная зависимость между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и задними связками биламинарной зоны. Установлено, что напряжение латеральной крыловидной мышцы является той силой, которая стабилизирует положение диска относительно головки нижней челюсти и располагает ее в тонкой центральной зоне внутрисуставного диска. Задняя дисковисочная связка с ее эластическими волокнами выполняет очень важную функцию — ретрактора диска (т. е. возвращает диск при закрывании рта в исходное положение) – и действует как противоположная сила верхней головки латеральной крыловидной мышцы.

Если произошли какие-то изменения в структуре и функции задней диско-височной связки, то при закрывании рта она теряет способность стабилизировать диск относительно головки, а последняя непременно будет смещаться за задний полюс диска, сдавливая нейрососудистую зону. При этом головка нижней челюсти опережает движения диска кзади из-за нарушения эластичности связки. В результате этого происходит переднее смещение диска относительно головки нижней челюсти, что приводит к дисфункции ВНЧС.

При смещениях нижней челюсти вверх-вниз, вперед-назад, влевовправо плавность и беспрепятственность этих движений обеспечивается синхронностью перемещения головок и внутрисуставных дисков — происходят согласованные их перемещения. Описанные прикрепления внутрисуставного диска (переднее, заднее и боковое), связь его с верхней головкой латеральной крыловидной мышцей при слаженной их работе являются теми факторами, которые определяют еще одну функцию диска — координация и стабилизация движения головки нижней челюсти.

Латеральная крыловидная мышца своим сокращением стабилизирует положение внутрисуставного диска, который охватывает головку челюсти своими боковыми полюсами благодаря функциональной связи верхней головки мышцы и заднего прикрепления диска. В свою очередь, внутрисуставной диск способствует стабилизации позиции головки нижней челюсти в центральной артикуляционной зоне диска.

В норме при движениях нижней челюсти комплекс головка-диск, синхронно смещаясь, обеспечивает нормальную функцию сустава. При этом внутрисуставные диски своей тонкой центральной частью постоянно располагаются во всех фазах движения между головкой нижней челюсти и суставной поверхностью височной кости. При определенных условиях возможно изменение взаимного расположения головки и диска сустава. Наиболее часто встречается внутреннее нарушение ВНЧС в виде переднего смещения внутрисуставного диска. Дислокация внутрисуставного диска препятствует свободным скользящим и вращательным движениям головки нижней челюсти.

Кроме вышеприведенного примера растяжения связок биламинарной зоны, этому может способствовать потеря прочной связи диска с головкой нижней челюсти в области медиального и латерального прикрепления. Поэтому при нарушениях связи внутрисуставного диска и головки нижней челюсти перерастяжение или разрывы связок биламинарной зоны приводят к внутренним нарушениям ВНЧС.

Переднему смещению суставного диска относительно суставной головки также способствует гипертонус верхней головки латеральной крыловидной мышцы. При этом происходит непосредственное смещение диска кпереди от суставной головки (т. к. мышечные пучки вплетаются в капсулу сустава и диск) и резкое натяжение заднего дискового прикрепления.

Потеря дистальных зубов ведет к смещению головки нижней челюсти кзади, при этом внутрисуставной диск также может занимать переднее положение по отношению к головке челюсти.

При переднем смещении внутрисуставного диска последний располагается впереди суставной головки, занимая почти весь объем нижнего отдела ВНЧС. В результате этого нарушается координация движений внутрисуставного диска и головки нижней челюсти, потеря их прочной связи и др., что приводит к возникновению симптомов дисфункции ВНЧС.

Патогенетическое лечение этих трех состояний дисфункции ВНЧС различное. В первом случае ведущим этиологическим фактором является перерастяжение мышечно-связочного аппарата, во втором — дискоординация мышечных сокращений и мышечный спазм, в третьем — нарушение окклюзионных взаимоотношений зубов и, как следствие, нарушение взаимоотношений челюстей.

Таким образом, хорошее знание, в частности, строения и функции ВНЧС позволяет точно ориентироваться в клинической ситуации и проводить правильное патогенетическое лечение.

Переднее смещение внутрисуставного диска — наиболее часто встречающееся явление среди внутренних нарушений ВНЧС. Также возможно медиальное смещение внутрисуставного диска (рис. 3).

Рис. 3 Схема медиального смещения внутрисуставного диска. Д – внутрисуставной диск; К – капсула сустава; Г – головка нижней челюсти; МЕД – медиальная сторона; ЛАТ – латеральная сторона; 1 – латеральная дискочелюстная связка; 2 – медиальная диско-челюстная связка; 3 – участок капсулы сустава; черные стрелки – направление смещения головки нижней челюсти и сужения суставной щели; белая стрелка – направление смещения внутрисуставного диска

При сдавливании заднего отдела ВНЧС может возникнуть застой крово-лимфообращения, что приводит к повышению интратимпанического давления. Последнее может возникнуть и от сдавливания евстахиевой трубы, и от нарушения лимфооттока из среднего уха. При этом больные жалуются на чувство заложенности в ухе, головокружение, чувство прилива крови при наклоне головы вниз, ощущение пересыпания песка (Каламкаров Х. А., Петросов Ю. А., 1982).

В биламинарной зоне обнаружено большое количество нервных волокон и окончаний. Нервные окончания относятся к механорецепторам и болевым рецепторам, связанным с ветвями ушно-височного нерва. В связи с этим одной из функций этой зоны является защитная. Это проявляется в виде болевого предупреждения при смещении головки нижней челюсти кзади и вверх при потере боковых зубов и др.

Диск занимает такое положение в полости сустава, что при движении головки нижней челюсти наибольшее давление приходится на задний скат и вершину суставного бугорка, а не на тонкую костную пластинку верхней и задней части нижнечелюстной ямки височной кости. Внутрисуставной диск лежит на заднем скате суставного бугорка височной кости, а суставная головка нижней челюсти прилегает к диску снизу. Своеобразная форма внутрисуставного диска, имеющего более выпуклую височную поверхность сзади и седлообразную спереди, а также наименьшая толщина в средней его части обеспечивают наиболее плотное прилегание суставной поверхности головки нижней челюсти к диску, а последнего — к заднему скату и вершине суставного бугорка. Тем самым внутрисуставной диск является мягкой и упругой прокладкой, амортизирующей силу жевательного давления.

Принято считать, что в ВНЧС поступательные движения совершаются в верхнем отделе сустава, а вращательные — в нижнем. Однако внутрисуставной диск, сопровождая головку нижней челюсти при ее движении, может сдвигаться на ней вперед и назад, совершая при этом небольшие вращательные движения. При большой амплитуде жевательных движений внутрисуставной диск вместе с головкой нижней челюсти совершает широкие экскурсии вокруг оси, идущей параллельно полюсам головки.

При открывании рта головка нижней челюсти и внутрисуставной диск вращаются в течение поступательного движения в пределах нижнечелюстной ямки и суставного бугорка височной кости. Причем выявлено, что перемещение внутрисуставного диска меньше, чем перемещение головки нижней челюсти. При этом вращение диска происходит в обратном направлении от вращения головки челюсти — в заднем направлении. Наклон мыщелкового пути (среднее значение 61,1°) значительно меньший, чем крутизна суставного бугорка (среднее значение 68,7°). Величина крутизны суставного бугорка статистически значимо коррелирует с градусом вращения диска, которая указывает, что диск имеет тенденцию вращаться дальше в обратном направлении (назад) в ВНЧС с более крутым суставным бугорком, чем в суставах с меньшей крутизной возвышения (Isberg A. и Westesson P. L., 1998).